Laminite Equina

Etiologias, Diagnóstico e Terapias

por PTL Botteon *

Introdução

A laminite equina é caracterizada como uma falha na fixação das lâminas epidérmicas à membrana basal subjacente das lâminas dérmicas, apesar da diversidade de doenças que fundamentam a síndrome. A preponderância de evidências apoia o papel da inflamação, do distúrbio m definida como uma inflamação nos tecidos que compõem as lâminas dérmicas (sensíveis) e epidérmicas do casco. Uma condição frequentemente devastadora, caracterizada pela falha da junção entre estas lâminas, estruturas essenciais no suporte da falange distal (P3) dentro da cápsula córnea¹. Essa falha estrutural pode levar à rotação ou afundamento da P3, resultando em dor intensa, claudicação severa e, em muitos casos, eutanásia².

Entendimento atual sobre a Patogênese da Laminite equina

Por anos, diferentes equipes de pesquisadores dedicaram-se a tentar esclarecer os principais fatores associados ao desenvolvimento da laminite. Embora os pesquisadores tenham tentado descobrir uma teoria unificadora sobre a patogênese desta doença devastadora no cavalo, tornou-se cada vez mais claro que os numerosos mecanismos propostos estão provavelmente interconectados ^{3 , 4}  por meio de um evento final comum, a falha no aparato de sustentação da terceira falenge dentro do casco. A grande mudança se deu a partir do reconhecimento de que laminite equina é uma síndrome clínica, resultante de várias entidades de doenças sistêmicas ou como resultado da sobrecarga no membro de apoio de um cavalo manco⁵. A partir deste entendimento, a abordagem ao diagnóstico e a escolha terapêutica ficam diretamente subordinados a um diagnóstico preciso da doença sistêmica associada, ou suporte anormal de peso^6,7,8,9.

  Com o reconhecimento da Síndrome Clínica de Laminite, três tipos da doença foram definidos:

 (1) laminite associada à sepse ou Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), frequentemente desencadeada por doenças como colite ou metrite;

 (2) laminite endocrinopática, a forma mais prevalente em muitas regiões, associada à disregulação insulínica (DI) em cavalos com Síndrome Metabólica Equina (SME) ou Disfunção da Pars Intermedia da Pituitária (PPID); e

 (3) laminite de sobrecarga mecânica, incluindo a laminite de apoio contralateral (SLL), resultante de claudicação severa no membro oposto⁸,⁹.

 Este texto traz uma visão aprofundada e atualizada sobre as publicações mais relevantes produzidas, contextualizando as mais recentes descobertas no estudo da laminite. Abordaremos os mecanismos patofisiológicos, critérios diagnósticos e abordagens terapêuticas para cada etiologia, e discutiremos modalidades terapêuticas emergentes e experimentais.

 Patofisiologia da Síndrome Laminite dos Equídeos

 A falha da conexão laminar é a via final comum, mas os eventos moleculares e celulares iniciais diferem entre as etiologias Fig 1.

Figura 1 - Mecanismos comuns e únicos para as três principais formas clínicas de laminite. LEC, célula epitelial lamelar. (adaptado de van Eps & Burns , 2019¹⁰)

Laminite Associada à Sepse/SIRS

 Esta forma é precipitada por doenças sistêmicas que induzem SIRS. Modelos experimentais, como a administração de oligofructose (um carboidrato fermentável) ou extrato de nogueira preta, mimetizam aspectos desta condição.

 A indução experimental de laminite por sobrecarga de carboidratos (oligofructose) causa alterações significativas na microbiota cecal e fecal, com aumento de bactérias produtoras de ácido lático e possível translocação de componentes bacterianos (LPS) ou metabólitos que contribuem para a SIRS^11,12.

Mecanismos Evidenciados:

Inflamação Laminar:

Estudos demonstram um influxo significativo de leucócitos, principalmente neutrófilos, para o tecido laminar durante a fase de desenvolvimento da laminite induzida experimentalmente^{13, 14, 15, 16}. A expressão de citocinas pró-inflamatórias (como IL-1β, IL-6, TNF-α) e quimiocinas (como CXCL1, CXCL8) aumenta no tecido laminar¹⁷,¹⁶.

Ativação de metaloproteinases (MMPs):

A atividade de MMP-2 e MMP-9 aumenta no tecido laminar em modelos de laminite séptica/SIRS, contribuindo para a degradação da membrana basal⁸,⁹,¹⁶. Estudos indicam que tanto MMPs endógenas quanto as derivadas de leucócitos infiltrantes estão envolvidas¹⁶.

Disfunção Endotelial e Estresse Oxidativo:

Há evidências de ativação endotelial precoce e aumento de marcadores de estresse oxidativo no tecido laminar em modelos experimentais¹⁸,¹⁹.

Laminite Associada à Disfunção Insulínica (DI)

Hiperinsulinemia basal ou pós-prandial, comum em equinos com SME ou PPID¹⁰,²⁰.

Mecanismos Evidenciados:

Indução por Hiperinsulinemia:

Estudos experimentais demonstraram conclusivamente que a infusão prolongada de insulina, mesmo mantendo a glicemia normal (euglicemia), pode induzir laminite em cavalos e pôneis clinicamente normais²¹,²². Isso refutou teorias anteriores de privação de glicose como causa primária.

Efeitos Celulares mediados por IGF-1R:

A insulina, em altas concentrações, pode se ligar e ativar o receptor do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1R) nas células epiteliais laminares²³. Níveis elevados de insulina podem ativar o IGF-1R nas células epiteliais lamelares, levando à proliferação e alongamento celular e ao enfraquecimento estrutural das lâminas²⁴,²³. O bloqueio experimental do IGF-1R com anticorpos monoclonais mostrou atenuar estas alterações histológicas induzidas pela insulina in vitro e in vivo²⁵,²⁶.

Disfunção Microvascular:

Embora a isquemia primária não seja considerada o gatilho principal, como na SLL, estudos sugerem que a hiperinsulinemia pode causar alterações na função microvascular laminar, potencialmente contribuindo para o processo patológico²⁷.

Laminite Traumática/Sobrecarga (SLL)

Desenvolve-se no membro que suporta peso excessivo devido à claudicação severa no membro contralateral¹¹.

Mecanismos Evidenciados:

Isquemia por Falta de Alternancia de Carga:

Pesquisas utilizando modelos de suporte de peso preferencial indicam que a carga constante, sem a alternancia normal de carga/descarga que ocorre durante a locomoção, leva à redução significativa da perfusão sanguínea laminar (isquemia)¹¹,²⁸. Essa isquemia prolongada causa disfunção e morte das células laminares, levando à falha estrutural¹¹,²⁸.

Estresse Metabólico:

A isquemia induz estresse metabólico nas células laminares, contribuindo para o dano tecidual²⁸.

Compreender os diferentes mecanismos fisiopatológicos da laminite é crucial para o desenvolvimento de estratégias diagnósticas direcionadas

Componentes Diagnósticos

O diagnóstico combina histórico, exame clínico e exames complementares, visando identificar a etiologia.

 Anamnese e Exame Clínico:

 Histórico:

 Investigar doenças sistêmicas recentes (risco de SIRS), histórico de SME/PPID ou episódios prévios (risco endocrinopático), ou claudicação severa contralateral (risco de SLL)²⁹–³¹.

Sinais Clínicos:

Avaliar claudicação (Escala de Obel), postura característica, pulso digital aumentado, calor nos cascos, sensibilidade à pinça, e sinais sistêmicos (febre em SIRS, fenótipo de SME/PPID)³²–³⁴.

Um paciente equino é considerado portador de SIRS se pelo menos 2 dos 4 parâmetros a seguir estiverem presentes:

(1) frequência cardíaca maior que 52 bpm,

(2) frequência respiratória maior que 20 bpm,

(3) temperatura retal menor que 37 °C ou maior que 38,5 °C e

(4) contagem de leucócitos menor que 5 × 10 ⁹ células/L ou maior que 12,5 × 10 ⁹ células/L. ⁹ 

Com estes parametros é estabelecida a pontuação SIRS: A pontuação SIRS é baseada no número de critérios SIRS anormais preenchidos entre os listados acima. Assim uma pontuação 0 ou 1 é considerada não SIRS; Se dois dos paremetros estiverem presentes teremos um SIRS2 (2 critérios SIRS anormais) e 3 ou 4 critérios SIRS anormais, temos SIRS3/4. Cavalos SIRS3/4 tem risco de morte aumentado (60%)⁹ 

Exames Complementares:

Radiografias:

Essenciais para avaliar rotação e/ou afundamento da falange distal. Medições como o ângulo de rotação dorsal e a distância entre o processo extensor e a banda coronária (Fig. 2) são usadas para quantificar o deslocamento³⁵,³¹.

 Figura 2 - Radiografia lateromedial (LM) do membro distal (casco) equino. 1.Estruturas Radiográficas Visualizadas: Terceira falange (osso pedal, P3). Parede do casco (estrutura córnea, visível como margem radiopaca dorsal). Borda coronária (transição pele-casco, referência anatômica superior). Processo extensor da terceira falange (proeminência óssea cranial de P3). Linha solar (inferior de P3). 2. Mensurações Realizadas para Avaliação da Rotação da Falange: Ângulo da Parede Dorsal (40°): Ângulo formado entre a tangente à parede dorsal do casco e a superfície de apoio (solo). Ângulo da Borda Coronária (62°): Ângulo formado entre a linha tangente à borda coronária (na face dorsal) e a superfície de apoio. Ângulo de Rotação da Falange (22°): Calculado pela diferença entre o ângulo da borda coronária e o ângulo da parede dorsal (62° – 40° = 22°) . (Arquivo Pessoal)

Venografia:

Avalia a perfusão vascular laminar, útil para prognóstico, especialmente em SLL e casos crônicos³⁶,³¹.

A venografia é uma ferramenta muito valiosa que pode ser usada no diagnóstico e tratamento da laminite. Ela pode ser usada para avaliar danos vasculares no casco antes que ocorram alterações nos detalhes radiográficos. Quando usada no início, a venografia se mostra mais valiosa. Ela pode não apenas fornecer medidas basais, mas também mostrar o nível de dano já ocorrido.

Exames Laboratoriais:

 Hemograma/Bioquímica:

 Indicativos de inflamação sistêmica em casos de SIRS²⁹. Avaliar principalmente a leucometria, que

Testes Endócrinos:

 Cruciais para laminite endocrinopática. A medição de insulina e glicose basais é um primeiro passo. Testes dinâmicos como o Teste de Tolerância Oral à Glicose (OGTT/OST) são mais sensíveis para detectar DI pós-prandial³⁷,³⁸. A medição do ACTH basal é o teste de triagem para PPID³⁹,⁴⁰.

Estratégias Terapêuticas

Terapias de suporte gerais

 Manejo da Dor:

AINEs (fenilbutazona, flunexin meglumine) são padrão, embora seus efeitos na hemodinâmica laminar sejam complexos⁴¹. Analgesia multimodal pode ser necessária.

 As doses típicas de fenilbutazona variam entre 2,2 mg/kg e 4,4 mg/kg de peso corporal administradas por via oral ou intravenosa a cada 12 a 24 horas. As doses de flunixina meglumina variam de 0,25 mg/kg de peso corporal IV a cada 8 horas a 1,1 mg/kg de peso corporal IV a cada 12 horas.

Tanto a fenilbutazona quanto a flunixina meglumina são inibidores de COX-1 e COX-2 e, portanto, têm o potencial de induzir efeitos colaterais associados à inibição de COX-1, incluindo ulceração gastrointestinal e necrose papilar renal.

O firocoxibe , um AINE específico para COX-2 equino, tem benefícios potenciais sobre os AINEs tradicionais, diminuindo o risco de efeitos colaterais gastrointestinais enquanto ainda bloqueia a atividade da COX-2 dentro do tecido lamelar.  A dosagem recomendada relatada para o firocoxibe é de 0,1 mg/kg por via oral a cada 24 horas.

Crioterapia Digital: 

Estudos experimentais robustos demonstram que o resfriamento contínuo e profundo (<10°C) dos membros distais durante a fase de desenvolvimento previne ou reduz significativamente a severidade da laminite induzida por sobrecarga de carboidratos ou extrato de nogueira preta⁴²,⁴³. Estudos clínicos também suportam seu uso profilático em cavalos com colite⁴³. A imersão em água e gelo é considerada o método mais eficaz para atingir e manter a temperatura alvo nas lâminas⁴⁴.

Suporte Mecânico:

Repouso em cama profunda, botas terapêuticas com palmilhas conformáveis para redistribuir carga⁴⁵.

Manejo Dietético:

Restrição de carboidratos não estruturais (NSC < 10-12%) é fundamental, especialmente para casos endocrinopáticos³⁷.

Terapias Específicas por Etiologia

Laminite Associada à Sepse/SIRS:

Foco no tratamento da doença primária e crioterapia profilática/precoce agressiva⁴²,⁴³.

Laminite Endocrinopática:

Controle da DI:

 -Manejo dietético rigoroso³⁷.

-Para PPID, tratamento com Pergolida é eficaz em controlar a disfunção pituitária³⁹,⁴⁶.

-Para DI severa associada à SME,

inibidores da SGLT2 (Velagliflozin, Ertugliflozin) são recomendados por sua capacidade de reduzir significativamente os níveis de insulina, abordando a causa raiz da laminite endocrinopática⁴⁷,⁴⁸.

Metformina tem biodisponibilidade oral baixa e variável em cavalos⁴⁹.

Suporte Mecânico: Ferrageamento terapêutico a longo prazo é crucial⁴⁵.

Laminite Traumática/Sobrecarga (SLL):

 Manejo da Causa Primária: Essencial, mas desafiador.

 Suporte Mecânico: Descarga de peso do membro afetado, suporte ao membro contralateral¹¹.

Manutenção da Perfusão: Estratégias para encorajar a alternancia de carga (movimentação controlada, se possível) podem ser benéficas para melhorar a perfusão²⁸.

 Cirurgia: Tenotomia do flexor digital profundo pode ser um procedimento de salvamento em casos refratários⁵⁰.

 Terapias Emergentes:

Novas Modalidades Terapêuticas e Experimentais

 As terapias emergentes para o tratamento da laminite equina abrangem uma gama diversificada de abordagens, desde medicamentos inovadores até técnicas de regeneração celular e modalidades físicas.

 Os inibidores da SGLT2, já estabelecidos na prática clínica, demonstram eficácia na redução da insulinemia, um fator crucial no desenvolvimento da laminite. O Metilated Tirilazad surge como uma opção promissora, com estudos em modelos experimentais indicando potencial mitigador da condição, possivelmente através de mecanismos anti-inflamatórios e modulação da microbiota intestinal.

 No campo das terapias regenerativas, as células-tronco mesenquimais (MSCs) têm sido objeto de estudos preliminares e relatos de casos, sugerindo benefícios potenciais, embora ainda careçam de ensaios clínicos mais robustos e controlados específicos para laminite equina.

 A laserterapia de baixa intensidade (LLLT) e a radiofrequência (RF) para neurectomia representam abordagens físicas inovadoras. A LLLT, com evidências de eficácia no manejo da dor e inflamação em outras condições, ainda necessita de estudos de alta qualidade focados especificamente na laminite. Por outro lado, a técnica de neurectomia digital palmar guiada por ultrassom utilizando RF oferece uma nova opção para casos de dor crônica refratária, ampliando o arsenal terapêutico disponível para o manejo desta condição desafiadora em equinos.

* Inibidores da SGLT2: Já em uso clínico, com estudos validando sua eficácia na redução da insulinemia53

* Metilated Tirilazad: Estudo original em modelo de oligofructose mostrou potencial mitigador, possivelmente via efeitos anti-inflamatórios e na microbiota⁵⁴

* Terapias Regenerativas (celulas tronco mesenquimais - MSCs): Estudos preliminares e casos clínicos sugerem potencial, mas faltam ensaios clínicos controlados robustos em laminite equina⁵⁵.

* Laserterapia de Baixa Intensidade (LLLT): Evidências de eficácia em dor e inflamação em outras condições, mas estudos específicos de alta qualidade em laminite são limitados.

* Radiofrequência (RF) para Neurectomia: Estudo descreveu técnica guiada por ultrassom para neurectomia digital palmar, oferecendo uma opção para dor crônica refratária⁵¹

A compreensão da laminite equina evoluiu significativamente nos ultimos anos, destacando a importância da diferenciação etiológica. O diagnóstico preciso, baseado em histórico, exame clínico e testes validados (radiografia, venografia, testes endócrinos), direciona a terapia. O tratamento combina suporte geral (analgesia, crioterapia⁴²–⁴⁴, suporte mecânico) com abordagens específicas para SIRS (controle da doença de base), DI (Pergolida³⁹, SGLT2⁴⁷) ou SLL (foco na perfusão e carga²⁸). Terapias emergentes⁵¹,⁵² oferecem novas perspectivas, mas requerem validação adicional. A prevenção, através do manejo de fatores de risco identificados por pesquisa original, continua sendo fundamental.

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